(첨부5)「원스톱 구강건강지킴이」 참여 신청서 (중복신청불가)

□ 대    상 : 불소용액양치사업에 참여하는 동두천 시민 누구나

□ 운영시간 : 매주 월·화·목 (오전 09:00~11:30 / 오후 13:00~16:30)

□ 목    적 : 지역 주민의 칫솔질 실천율 향상

□ 내용 (선택가능) ※코로나19 및 감염병 추이에 따라, 각 서비스 제공 가능 여부 변경 가능

❒ 0.05%불소양치용액 지속제공         ❒ 정기적인 칫솔 제공(주기 2개월)

❒ 치면세균막 간이검사 및 칫솔질 교육     ❒ 1:1 맞춤형 구강건강관리상담

▼ 본인을 중심으로, 현재 함께 거주 중인 가족들만 적어주세요.

①본인		성명							*담당자 기재 칫솔No.
		생년월일		□□년 □□월 □□일	성별		남 · 여
		전화번호		010 - -
가족 사항 ※여기에는 본인 이름을 넣지마세요.			생년월일 (성별)			관계		미취학부터 고등학생까지는 나이 및 학년을 써주세요.	*담당자 기재 칫솔No.
②			□□년 □□월 □□일 (남·여)
③			□□년 □□월 □□일 (남·여)
④			□□년 □□월 □□일 (남·여)
⑤			□□년 □□월 □□일 (남·여)
⑥			□□년 □□월 □□일 (남·여)
⑦			□□년 □□월 □□일 (남·여)

서비스 참여 및 개인정보 처리(수집‧이용‧제공) 동의서

동두천시 보건소에서는 귀하께 구강건강증진을 위한 구강보건 서비스를 제공함으로써

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날 짜	2023 년 월 일
성 명	(서명)
관 계	□ 본인 □ 법정대리인

설명자 : (구강보건사업 담당주무관) 서 현 정 (서명)

동두천시 보건소장 귀하