[별지 제4호서식]

고충민원 신청서

1. 신청인	성명(또는 법인ㆍ단체명칭)
	주소
	전화번호	(휴대전화)
2. 대표자 또는 대리인	성명
	주소
	전화번호	(휴대전화)
	신청인과의 관계
3. 피신청인	기관명
	주소
4. 민원 제목
5. 민원 내용
6. 그 밖의 참고사항	가. 소송 또는 다른 불복구제절차의 신청유무 :
	나. 다른 기관에 고충민원을 신청한 경우 기관의 명칭 및 신청내용 :
	다. 증거ㆍ참고자료, 그 밖의 조사방법에 관한 의견 :
20 . . . 신청인 (서명 또는 인)
이 신청서는 신청인(대리인)이 구술하는 내용을 듣고 작성한 것입니다. 작성자 직급 성명 (서명 또는 인)

※ 유의하실 사항

① 민원내용 작성란이 부족한 경우에는 별지에 계속 작성하여 주십시오.

② 지면이 여러 장일 때에는 신청인과 작성자가 간인을 하여 주십시오.

③ 신청인이 단체ㆍ기관이거나 다수인일 경우 대표자란을 작성하여 주십시오.

④ ‘피신청인’란은 신청인이 요구하는 처분 등과 관련된 기관을 작성하여 주십시오.

⑤ 신청인이 5명 이상인 경우 연명부 원본을 제출하여 주십시오.

신청민원과 관련한 증명서류를 첨부하여 주십시오.