[별지 제1호서식]

(앞면)

동두천시 청소년수련관 시설사용허가(변경) 신청서

접수번호 : 제     -      호

신청인	성명(대표자명)	홍길동		신청구분		청소년 ☑ / 성 인 □
	단체(법인)명			생년월일		20○○. ○○. ○○.
	사업장주소			사업자등록번호		- -
	전화번호	010-1234-5678		이메일주소		@
신청내용	사용일시	※전일, 당일 신청 시 대관 불가(2일 전 신청 원칙) 20○○년 ○○월 ○○일 ○○시 부터 20○○년 ○○월 ○○일 ○○시 까지 (○일간)
	사용목적	□ 행 사 명 : □ 주 최 : □ 주 관 : □ 행사목적 : 예시) 댄스연습, 동아리 활동 등 ※댄스목적으로는 음악연습실1 대관 불가합니다. □ 시간대별 행사개요 : 1. ○월 / ○일 ○○시 ~ ○○시 (장소: ) 2. ○월 / ○일 ○○시 ~ ○○시 (장소: ) 3. ○월 / ○일 ○○시 ~ ○○시 (장소: ) 4. ○월 / ○일 ○○시 ~ ○○시 (장소: )
	사용인원	남자 : ○명 / 여자 : ○명
	사용희망시설	공연장	댄스 연습실	음악 연습실	체육관		동아리실		분임 토의실		프로 그램실
				⓵/⓶
	첨부서류	1. 행사계획서 2. 기타 필요한 서류
이용요금(원)		※ 대관담당자가 기재합니다. ※			감면대상			50%		전액감면
「동두천시 청소년수련관 설치 및 운영 조례」제8조에 따라 위와 같이 사용(변경)허가를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
20○○년 ○○월 ○○일
신청자 : 홍길동 (홍길동)
동두천시장 귀하

(뒷면)

서    약    서

동두천시 청소년수련관의 시설을 사용함에 있어 본인(단체 또는 법인)은 다음 사항을 준수하고, 이를 위반할 경우 발생하는 손해에 대해 책임질  것을 서약합니다.

다    음

1.「동두천시 청소년수련관 설치 및 운영 조례」및 시설 사용 승인조건을 준수한다.

2. 사용시설 및 부대시설을 보호ㆍ유지하고 이를 훼손하였을 때에는 즉시 원상 복구 또는 손해배상을 한다.

3. 사용기간 동안 행사요원 및 관람자 등에 대한 안전관리와 그로 인한 사고에 대하여 민ㆍ형사상 일체의 책임은 서약자가 지기로 한다.

4. 사용자와 실제 운영자가 다르게 운영 되는 일 또는 타인(단체 또는 법인) 에게 권리양도, 전대행위 등을 하지 않는다.

20○○년 ○○월 ○○일

서 약 자 : 홍길동 (홍길동)

동두천시장 귀하