첨부4	2025년 ⌜초등학생 튼튼이 구강교실⌟ 참여 신청서

기관정보	학교명
	전화번호			팩스번호
신청자	성명		(서명)	직책(담당)
신청일	2025년 월 일
참여인원 (명)	(재학생 전원) 총 명		➀ 1학년 ➁ 2학년 ➂ 3학년 ➃ 4학년 ➄ 5학년 ⑥ 6학년			(교직원 및 종사자) 총 명
제공 서비스 (희망서비스 모두 선택 □)		세부사항을 기재해 주시기를 바랍니다.
➀ 구강교육	□ (기본제공)	< 교육 방식 (선택1□) > □ 대면 (1회 한) · 구강교육 실시(1회 한) · 교육대상(선택1□)▶ □ 대표 학급 선정 ( 학년 반 / 명) □ 대표 학년 선정 ( 학년 / 총 명) □ 저학년 전체 (총 명) □ 고학년 전체 (총 명) □ 기타: (총 명) · (전학년) 교육자료 및 구강용품(2종) 제공 · 교육일시 ▶ 2025년 월 일 ( 시 분) · 교육장소 ▶ 해당학교 / 상세: ( 층) □ 비대면 (1회 한) · (전학년) 교육자료 및 구강용품(1종) 제공 · 학교방문 희망일시 ▶ 2025년 월 일 ( 시 분) · 물품수령장소 ▶ 해당학교 ( 층) □ 보건실 □
➁ 불소양치용액	□ (선택)	· 불소용액양치 실천 인원: 총 명 (교직원 및 종사자 : 명 포함) (희망 학급 수 ▶ 총 학급 / 학년-반: ) · 불소용액양치 실천 기간(선택1) : □1개월 □3개월 □6개월 ※ 체험 및 시범운영을 원하실 경우, 단기간(1개월 즉, 4회) 신청도 가능합니다. ※ 불소양치용액의 효과를 위해 3개월 이상의 지속적인 실천을 권장합니다.
➂ 치면세균막 간이검사기 대여	□ (선택)	· 학교별 기기 2대, 1~2주일간 대여 / 보건교육시간 활용 권장 ▶기기 대여일 : 학교 방문일시와 동일 ▶기기 반납일 : 2025년 월 일 ( 시 분) ▶반납 장소: 동두천시보건소(본관) 구강보건실(2층 207호) ※반납일은 엄수해주시기 바라며, 대여 기간 연장 시 사전에 연락 바랍니다.

동두천시보건소 건강증진과 (구강보건실, 2층 207호)