첨부2-1	2025년 ⌜찾아가는 구강교실⌟ 참여신청서(아동사회복지시설용)

기관정보	기관명				도로명 주소
	전화번호				팩스번호
신청자	성명		(서명)		직책(담당)
신청일	2025년 월 일
참여인원 (명)	학생 총 명		※학생의 경우, 학년별 인원을 기재 바랍니다.				종사자 총 명
			초	➀ 1학년 ➁ 2학년 ➂ 3학년 ④ 4학년 ⑤ 5학년 ⑥ 6학년
			중	➀ 1학년 ➁ 2학년 ➂ 3학년
			고	➀ 1학년 ➁ 2학년 ➂ 3학년
제공 서비스 (희망서비스 모두 선택)		세부사항을 기재해 주시기를 바랍니다.
➀ 구강교육	□ (기본제공)	< 교육 방식 선택1 □ > □ 대면 (1회 한) · 교육 서비스 및 교육자료 제공 / 관리자 또는 담당자 상담 서비스도 제공 · 교육 대상자 ▶ 총 명 (종사자 포함) · 교육일시 ▶ 2025년 월 일 ( 시 분) · 교육장소 ▶ 해당기관 / 필요시 상세 기재: ( 층) □ 비대면 (1회 한) · 관리자 또는 사업신청 담당자 면담 및 교육 · 교육자료 제공(개인 또는 비치용) · 비대면 교육일시 ▶ 2025년 월 일 ( 시 분)
➁ 구강용품 제공	□ (기본제공)	· 신청서에 기재 해주신 참여인원 현황을 반영하여 구강용품 및 홍보물품 제공
➂ 불소약품 제공	□ (선택1)	· 불소용액양치 실천 인원: 총 명 (종사자 포함) · 불소용액양치 실천 기간(선택1) : □1개월 □3개월 □6개월 ※ 체험 및 시범운영을 원하실 경우, 단기간(1개월 즉, 4회) 신청도 가능합니다. ※ 불소양치용액의 효과를 위해 3개월 이상의 지속적인 실천을 권장합니다.
➃ 치면세균막 간이검사기 대여	□ (선택2)	· 기관별 기기 2대, 1~2주일간 사용 후 반납 ▶기기 대여일 : 교육일시와 동일 ▶기기 반납일 : 2025년 월 일 요일( 시 분) ▶반납 장소 : 동두천시보건소(본관) 구강보건실(2층 207호) ※반납일은 엄수해 주시기를 바라며, 대여 기간 연장 시 사전에 연락 바랍니다.

동두천시보건소 건강증진과 (구강보건실□860-3392, 2층 207호)

첨부2-2	2025년 ⌜찾아가는 구강교실⌟ 참여 신청서 (성인·노인용)

기관정보	기관명				도로명 주소
	전화번호				팩스번호
신청자	성명		(서명)		직책(담당)
신청일	2025년 월 일
참여인원 (명)	(이용자) 명			(종사자) 명		총 명
제공 서비스 (희망서비스 모두 선택)		세부사항을 기재해 주시기를 바랍니다.
➀ 구강교육	□ (기본제공)	< 교육 방식 선택1 □ > □ 대면 (1회 한) · 교육 서비스 및 교육자료 제공 / 관리자 또는 담당자 상담 서비스도 제공 · 교육일시 ▶ 2025년 월 일 ( 시 분) · 교육장소 ▶ 해당기관 / 필요시 상세 기재: ( 층) □ 비대면 (1회 한) · 기관 관리자 및 담당자 상담 및 교육(이용자 구강관리 방법 및 제도 등) · 교육자료 제공(개인용 또는 비치용) · 비대면 교육일시 ▶ 2025년 월 일 ( 시 분)
➁ 구강용품 제공	□ (기본제공)	· 신청서에 기재해주신 총 참여인원 현황을 반영하여 구강용품 및 홍보물품 제공
➂ 불소약품 제공	□ (선택1)	· 불소용액양치 실천 인원 : 총 명 (종사자 포함) · 불소용액양치 실천 기간(선택1) : □1개월 □3개월 □6개월 ※ 체험 및 시범운영을 원하실 경우, 단기간(1개월 즉, 4회) 신청도 가능합니다. ※ 불소양치용액의 효과를 위해 3개월 이상의 지속적인 실천을 권장합니다.
➃ 치면세균막 간이검사기 대여	□ (선택2)	· 기관별 기기 2대, 1~2주일간 사용 후 반납 ▶기기 대여일 : 교육일시와 동일 ▶기기 반납일 : 2025년 월 일 요일( 시 분) ▶반납 장소 : 동두천시보건소(본관) 구강보건실(2층 207호) ※반납일은 엄수해 주시기를 바라며, 대여 기간 연장 시 사전에 연락 바랍니다.

동두천시보건소 건강증진과 (구강보건실□860-3392, 2층 207호)