[별표 1-1]

식품안심업소 지정평가표

평 가 일 자	20 . . .
업소명 / 대표자
소재지

평가결과

결과	평가결과			총 평가점수 (□+□)
	기본분야	일반분야(□)	공통분야(□)
	(적합/부적합/보완)	점	점	점

업소현황

항 목		내 용
1. 영업신고번호
2. 업소 전화번호		☎ :
3. 종사자수		▢총 ( 명) / ▢조리장 ( 명) ▢객실 ( 명)
4. 영업시작		▢영업 시작연도 ( 년 월 일) ▢실제 영업시작일 ( 년 월 일)
5. 업소 특성	5-1. 면적	▢총 ( ㎡) ▢[비율] 객실 : 조리장( : )
	5-2. 업태	일반음식점	▢세부업태 : ( ) * 구분 : ①한식, ②중식, ③일식, ④서양식, ⑤동양식, ⑥기타
		휴게음식점	▢세부업태 : ( ) * 구분 : ①카페, ②패스트푸드, ③음식점, ④기타
		제과점	▢세부업태 : ( ) * 구분 : ①제과점, ②기타
	5-3. 종류	▢개별형 음식점 ▢프랜차이즈형 음식점
	5-4. 인증	▢유(명칭: ) ▢무
6. 미평가		▢조사 거부: 사유( )		▢ 휴업	▢ 폐업

평 가 자

소 속	성 명	서 명

확 인 자

직 책	성 명	서 명

연번	평가항목	평가기준	결과
1	개인위생관리 준수여부	‧ 종사자의 건강검진 일자를 준수하고 있음 ‧ 식품을 조리 또는 포장하는 종사자는 위생모 및 마스크를 착용하고 있음 ‧ 영업자(또는 위생책임자)는 식품위생법에 따른 위생교육을 이수하였음(연1회)	적 합□ 보 완□ 부적합□
2	식재료의 소비기한 등 준수	‧ 식품등의 표시사항이 있는 식재료를 사용하고 있음 ‧ 소비기한이 경과된 원료 또는 완제품을 보관하거나 이를 음식물 조리에 사용하지 않음 ‧ 음식물을 재사용하지 않고 있음	적 합□ 부적합□
3	식품용 기구 사용여부	‧ 식품용으로 적합한 기구용기를 사용하고 있음	적 합□ 부적합□
4	튀김용 유지의 산가관리	‧ 사용 중이거나 사용목적으로 보관중인 유지는 산가 3.0 이하로 관리하고 있음	적 합□ 보 완□ 부적합□ 비해당□
5	식품용수로 지하수 사용유무	‧ 지하수를 식품용수로 사용하는 경우에는 「식품위생법」에 규정한 수질검사를 실시하고 있음	적 합□ 보 완□ 부적합□ 비해당□
6	반려동물 관리	‧ 손님이 보기 쉽고 명확히 알 수 있도록 영업소 외부 또는 출입문에 반려동물 출입이 가능한 업소임을 알리는 표지판 등이 있음 ‧ 조리장, 식재료 보관창고 등 식품취급시설에 반려동물이 출입할 수 없도록 관리하고 있음	적 합□ 보 완□ 부적합□ 비해당□

□ 기본분야

	평가항목	평가기준 (항목별 배점)				점수
위생분야
1. 객석/객실
1	객석/객실의 청결상태 (9)	해당	- 천장 및 조명은 파손, 이물, 누수 없이 청결함		2	점 수□ 비해당□
			- 벽은 파손, 이물, 누수, 끈적임, 미끄러움 등이 없이 청결함		2
			- 바닥은 파손, 이물, 끈적임, 미끄러움 등이 없이 청결함		2
			- 창문, 창문틀, 커튼, 블라인드는 파손, 이물, 끈적임, 미끄러움 등이 없이 청결함		3
		비해당(-)	해당사항 없음
2	환기시설 등 설치 및 관리상태 (4)	해당	- 환기시설(환풍구, 환기구 등), 선풍기, 에어컨, 온풍기 등이 정상 작동함		1	점 수□ 비해당□
			- 먼지, 이물질, 찌꺼기 등이 없이 깨끗하게 청소되어 있으며 청결하게 관리되고 있음		3
		비해당(-)	- 자연환기 등으로 환기시설이 필요하지 않음
3	객석‧객실과의 방충, 방서 유지상태 (5)	해당	- 업소 내(객석, 객실 등)에 곤충, 설치류 및 기타 해충의 사체 등의 서식 흔적이 없어야 함		2	점 수□
		해당	- 방충·방서 설비(해충 포획, 퇴치 시설)가 정상 작동되고 있으며 패드, 필터 관리 등을 통하여 청결한 상태를 유지하고 있음		3	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
4	식탁 등 집기의 청결상태 (9)	해당	- 식탁, 의자, 구조물(장식품 등)에 오물, 이물질, 먼지, 얼룩 등 없이 청결함		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
		해당	- 냅킨통, 소스통, 양념통 등의 내·외부가 청결함		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
		해당	- 객석의 쓰레기통에 덮개가 있으며 청결하게 관리되고 있음		1	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
		해당	- 수저통은 덮개, 뚜껑 등을 구비하고 있고 청결하게 관리하고 있음		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
		해당	- 손님이 사용하는 앞치마는(일회용 포함) 청결하게 관리하고 있음		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
5	식품용수 관리여부 (조리장 포함) (4)	해당	- 음용수 시설(정수기, 식수대 등)은 정기적으로 점검·정비를 함		1	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
		해당	- 정수기 추출구(코크), 식수병에 이물이 없이 청결함		1	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
		해당	- 지하수를 식품용수 등으로 사용하는 경우 잔류 염소량을 측정하고 있음(소독 효과를 입증하는 경우에는 다른 방법 가능)		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
6	행주·걸레 관리상태 (조리장 포함) (2)	해당	- 객석, 주방용 행주와 걸레를 구분하여 보관 및 사용하고 있음		1	점 수□
			- 객석, 주방용 행주와 걸레는 청결하게 유지·관리되고 있음		1
7	샐러드바 및 판매대 등 청결관리 (6)	해당	- 덮개, 진열 케이스가 구비되어 있으며 청결하게 관리되고 있음		1	점 수□ 비해당□
			- 샐러드바 주변은 파손, 이물, 끈적임 없이 청결하고, 집기는 세척·소독을 하고 있음		2
			- 냉장(0~10 ℃), 냉동(-18 ℃ 이하) 또는 온장(60 ℃ 이상)이 요구되는 메뉴는 보관 온도를 준수하고 있음 (*각 메뉴별 1점, 판매대에 한함)		3
		비해당(-)	- 샐러드바(판매대, 셀프서비스)를 운영하고 있지 않음
8	무인판매기 (키오스크) 관리 (2)	해당	- 무인판매기(키오스크, 스탠드형 또는 테이블형)는 파손, 이물, 벌레 사체, 끈적임, 미끄러움 등 없이 청결하게 관리되고 있음		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	- 무인판매기(키오스크)를 비치하지 않음
2. 조리장
9	조리장 청결상태 (8)	해당	- 내부 천장에 빗물이 새거나, 천장과 조명장치가 파손된 곳이 없음		1	점 수□
			- 천장과 조명장치 등에 거미줄, 이물, 먼지, 곰팡이, 응결수 등이 없이 청결함		2
			- 벽, 채광시설(창문)이 파손되지 않고, 해충 등의 유입을 차단할 수 있는 방충 시설이 구비되어 있으며 정상적으로 작동·관리되고 있음		2
			- 벽과 채광시설(창문)에 거미줄, 곰팡이 등이 없고 청결하며, 빗물이 새지 않음		3
10	환풍장치 등 청결상태 (4)	해당	- 환풍장치와 후드장치가 정상적으로 작동되고 있음		1	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
		해당	- 환풍장치 등에 거미줄, 이물, 먼지, 곰팡이, 응결수 등이 없이 청결함		1	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
		해당	- 후드장치 내부는 응결수, 응집 흔적 등이 없고 외부가 청결함		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	해당사항 없음
11	배수시설 및 바닥의 관리상태 (5)	해당	- 배수시설 및 트렌치는 덮개가 설치되어 있음		1	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	배수시설 설치하지 않음
		해당	- 바닥은 내수처리 되어있으며, 바닥은 고이는 물 없이 마른 상태가 유지되고 기름, 음식물, 찌꺼기 등이 없이 청결함		3	점 수□
			- 조리장 내 곤충, 설치류 및 기타 해충의 사체 등이 없으며 청결함		1
12	식품 보관공간의 관리상태 (4)	해당	- 식품보관 공간에 거미줄, 오물, 쓰레기, 이물, 곰팡이 등이 없고 청결함		1	점 수□
			- 식품의 보관상태는 깨끗하고 정리정돈이 잘 되어있음		2
			- 식재료를 지정된 장소의 바닥에서 이격시켜 보관하고 있음		1
13	기기, 선반, 식기, 도구 등의 위생관리 (객석·객실 포함) (10)	해당	- 기기, 선반, 식기 및 도구의 올바른 소독방법을 수립하여 실시하고 있음 (자외선, 열탕 등)		2	점 수□
			- 세척·소독이 완료된 기기, 선반, 식기 및 도구 등은 교차오염 방지를 위하여 위생적으로 관리하고 있음		2
			- 칼‧도마는 어류, 육류, 채소류 등으로 구분하여 사용하고, 사용 후 교차오염되지 않도록 분리하여 보관하고 있음		2
			- 기기, 선반, 식기 및 도구는 청결하게 관리하고 있음 (* 기기, 선반, 식기, 도구 각 1점)		4
14	냉장·냉동고의 청결관리 등 여부 (3)	해당	- 냉장·냉동고에 응결수, 성에가 없는 등 내부는 청결히 관리되고 있음		2	점 수□
			- 문의 고무 패킹이 훼손되어 있지 않고, 문 외관 등이 부식되지 않고 청결하게 관리되고 있음		1
15	냉장·냉동고 내 식재료 교차오염 관리 (6)	해당	- 익힌 음식(전처리식품, 반조리식품)은 상단에, 날 음식(원재료)은 하단에 구분하여 보관하는 등 교차오염 방지를 위한 관리를 하고 있음		2	점 수□
			- 운반용 외포장재를 제거한 식재료와 제거하지 아니한 식재료를 구분하여 보관하는 등 교차오염 방지를 위한 관리를 하고 있음		2
			- 전처리식품, 조리·반조리식품은 교차오염 되지 않도록 밀폐하여 보관하고 있음		2
16	냉동식품의 해동방법 및 보관상태 (4)	해당	- 냉동식품의 해동방법을 준수하고 있음 [해동방법은 냉장해동, 유수해동(흐르는 물을 이용하여 해동), 전자레인지 해동(바로 조리할 식품인 경우에 해당)]		1	점 수□ 비해당□
			- 해동 중인 식품은 ‘해동 중’ 등의 표시를 하고 있으며 다른 식품과 교차오염이 되지 않도록 관리하고 있음		1
			- 해동 후 바로 사용하지 않는 경우 조리 시까지 냉장 보관하며 한번 해동한 식품의 경우 재냉동하고 있지 않음. 다만, 냉동식품을 분할하는 경우에는 분할일자 또는 재냉동일자 등을 표시하여 관리하고 있음		2
		비해당(-)	- 해당사항 없음
17	식재료 등의 보관상태 (5)	해당	- 달걀, 두부, 생선 등을 냉장 보관하고 있음		1	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	- 해당사항 없음
		해당	- 원재료(식품등)는 정해진 기준에 따라 보관 저장하고 있음		1	점 수□
			- 전처리·조리·반조리식품은 조리일자 또는 사용기한을 정하여 표시하여 보관하고 있음		1
			- 차갑게 보관되는 조리음식은 10 ℃ 이하에서 보관하고, 따뜻하게 보관하는 조리음식은 60 ℃ 이상에서 보관하고 있음		1
			- 보관용 용기 및 주변이 청결하게 관리되고 있음		1
18	원·부재료 등 세척·소독여부 (8)	해당	- 가열조리 없이 섭취하거나 껍질을 제거하지 않고 제공되는 채소·과일류는 세척·소독을 하고 있음		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	- 해당사항 없음
		해당	- 종사자는 세척·소독제의 사용법을 인지하고 있음		1	점 수□
		해당	- 세척·살균·소독제 등은 식품과 구분하여 환기가 잘 되는 곳에 보관·관리되고 있음		2
		해당	- 세척제, 소독제는 관련 규정에 적합한 제품을 사용하고 있음		2
		해당	- 세척·소독제의 표시가 훼손되어 있지 않음		1
19	소분하여 사용하는 식재료의 관리상태 (3)	해당	- 소분한 용기의 표면이 오물이나 이물질이 묻어있지 않고 청결함		1	점 수□ 비해당□
			- 소분하여 사용하는 식재료의 제품명, 소비기한 등을 관리하고 있음		2
		비해당(-)	- 해당사항 없음
20	손세척 및 소독 용품 구비여부 (2)	해당	- 조리장 내에 별도의 손세척·소독 시설(또는 손소독제, 손세정제, 손건조용품 등)을 구비하고 있음		1	점 수□
			- 손세척 시설, 용품 등이 청결하게 유지·관리되고 있음		1
21	수족관의 청결 및 관리상태 (2)	해당	- 수족관이 청결하게 유지되고 있으며 거품제거, 정수 등의 목적으로 사용되는 물질은 식품 원료 또는 식품첨가물에 적합한 것을 사용하고 있음		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	- 해당사항 없음
22	폐기물기구 청결관리 (4)	해당	- 잔반용 쓰레기통과 일반 쓰레기통이 용도에 따라 구분 사용함		1	점 수□
			- 뚜껑이 있는 쓰레기통을 구비함		1
			- 내수성 자재의 쓰레기통을 구비하고 파손된 곳이 없음		1
			- 쓰레기가 넘치지 않고 쓰레기통 및 주변이 청결함		1
3. 종사자 위생관리
23	위생교육 실시 여부 (3)	해당	- 자체적으로 종사자를 위한 위생교육(분기 1회 이상)을 실시하고 있음 다만, 공유주방의 경우 월 1회 이상 실시		1	점 수□
			- 위생책임자가 교육실시 내용 등을 주기적으로(분기 1회 이상) 확인하고 있음 다만, 공유주방의 경우 월 1회 이상 실시		2
24	종사자 개인위생 및 위생복 등 관리상태 (4)	해당	- 식품 등의 조리□포장에 직접 종사하는 자는 개인위생(두발, 손톱)이 청결한 상태를 유지하고 있으며 장신구를 착용하고 있지 않음		1	점 수□
			- 식품 등의 조리□포장에 직접 종사하는 자는 사용하는 위생복, 마스크, 장갑, 앞치마 등이 청결하게 보관·관리하고 있음		2
			- 식품 등의 조리□포장에 직접 종사하는 자는 위생복을 외출복과 구분하여 착용함		1
4. 화장실
25	화장실 청결상태 (2)	해당	- 화장실은 청결하게 유지되고 있음 (* 공용화장실의 경우 위탁관리 인정)		1	점 수□
			- 화장실 내부의 환기가 적절히 되고 있음 (* 공용화장실의 경우 위탁관리 인정)		1
26	손세척·건조용품 등 비치 (3)	해당	- 손세척 용품(손소독제 또는 비누 등)이 구비되어 있음		2	점 수□ 비해당□
			- 손 건조용품(전기건조기, 티슈 등)이 구비되어 있음		1
		비해당(-)	- 화장실을 설치하지 않고 인근 화장실을 사용하고 있음
5. 배달
27	배달 포장의 관리 여부 (6)	해당	- 식품용으로 표시된 포장 용기를 사용하고 있음		2	점 수□ 비해당□
			- 음식 포장 공간을 지정하고 청결하게 관리하고 있음		2
			- 위생장갑 및 청결한 도구(집게, 국자, 가위 등)를 사용하고 있음		2
		비해당(-)	- 배달을 하고 있지 않음
28	배달함의 청결도 등 관리 여부 (2)	해당	- 음식의 외부노출 방지(적합한 포장상태, 배달함 덮개 등) 및 배달함 내부가 청결하게 관리되고 있음		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	- 배달을 하고 있지 않음
29	배달원의 복장상태 및 안전모 착용여부 (1)	해당	- 배달을 위한 운행 시 안전모를 착용하고 복장, 안전모, 장갑 등은 위생적으로 관리하고 있음		1	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	- 배달을 하고 있지 않음
6. 공유주방
30	작업장 청결 여부 (2)	해당	작업장 및 설비·도구 등의 사용 전·후 위생 상태를 확인하고 청결하게 관리하고 있음		2	점 수□ 비해당□
		비해당(-)	공유주방을 운영하고 있지 않음
31	교차오염 관리 (5)	해당	영업자별로 식품 등을 위생적으로 구분 보관, 관리할 수 있는 창고나 냉동, 냉장 시설을 잘 갖추고 있음		2	점 수□ 비해당□
			여러 영업자 간 원재료 및 제품을 공동으로 사용하지 않고 있음		2
			여러 영업자 간 공동으로 사용하는 시설, 기기, 기구 등에 관하여 사용 후 세척, 소독하고 인수인계 일지를 작성하여 기록, 보관하고 있음		1
		비해당(-)	공유주방을 운영하고 있지 않음
7. 푸드테크 로봇
32	조리·제공(서빙) 등 로봇의 관리 (4)	해당	- 로봇이 정상적으로 작동하고 있는지 주기적으로 관리하고 있으며, 세척·소독방법을 수립하고 위생적으로 관리하고 있음		2	점 수□ 비해당□
			- 식품과 접촉하는 부분은 식품용으로 적합한 재질을 사용하고 있으며 세척·살균·소독제, 윤활유 등은 규정에 적합한 제품을 사용하고 있음		2
		비해당(-)	- 로봇을 사용하고 있지 않음
8. 반려동물 출입 영업장
33	교차오염 관리 (6)	해당	- 반려동물이 이동하지 못하도록 관리하고 있음 (반려동물용 의자 설치, 케이지, 별도의 전용공간 설치, 목줄 고정장치 설치)		1	점 수□ 비해당□
		해당	- 반려동물에게 사료를 제공하는 경우 사료의 진열·보관·판매 공간은 식품 영업시설과 분리, 구획 또는 구분하고 있음		2
		해당	- 덮개, 진열 케이스가 구비되어 청결하게 관리되고 있으며, 음식을 제공 또는 진열하는 경우 반려동물의 털 등이 혼입되지 않도록 덮개를 설치하거나 이에 상응하는 조치를 하고 있음		2
		해당	- 반려동물용 식기는 사람용과 명확히 구분하여 보관, 사용하고 보관 장소에는 반려동물용임을 명확히 표시하고 있음		1
		비해당(-)	- 반려동물 출입을 허용하고 있지 않음
34	영업장 환경 및 종사자 위생관리 (4)	해당	- 반려동물의 배설물, 매너벨트 등 폐기물을 위생적으로 처리·폐기할 수 있도록 전용 위생장갑, 전용 쓰레기통, 봉투 등 구비하고 있음		2	점 수□ 비해당□
		해당	- 종사자는 원칙적으로 반려동물과 접촉하지 않으며, 부득이한 접촉 시에는 손 씻기 및 소독하거나 일회용 위생 장갑을 착용하고, 반려동물 배설물 청소 후에는 자체 운영 지침에 따라 철저히 손씻기를 하고 있음.		2
		비해당(-)	- 반려동물 출입을 허용하고 있지 않음
< 평가점수 (①) > 각 항목에 대한 항목별 점수를 합산하여 총점 100점 만점으로 환산*함(단, 비해당 항목이 있는 경우에는 총 점수에서 제외하여 계산) * 소수점 첫째자리에서 반올림하여 정수로 계산				총 점수 : 취득점수 : 평가점수 :

□ 일반분야

□ 공통분야(가점)

	평가항목		배점
1	CCTV 등을 통해 온라인으로 조리장의 내부를 실시간 공개 여부 * CCTV 등 노출대상자의 개인정보 수집·이용·제공 동의를 받은 경우에 한함		2
2	식품관련 및 국가기관 자격증 소지자의 고용 여부(의무업소 및 대표자 해당 없음)		1
3	장기 근속자 근무 여부 * 5년 이상		1
4	- 나트륨 저감(1회 분량당 나트륨 함량을 1,000mg 이하) 메뉴 개발·판매 여부(0.5점) - 당류 저감(1회 분량당 당류 함량을 17g 미만) 메뉴 개발·판매 여부(0.5점)		0.5□ 1.0□
5	메뉴별 알레르기 성분, 영양성분 또는 카페인 자율 표시 여부(의무업소 해당 없음)(0.5점) 메뉴 설명이 포함된 외국어 메뉴판 또는 점자 메뉴판 구비 여부(0.5점)		0.5□, 1.0□
6	음식점 위생등급 유효기간 연장 여부		3
7	모범음식점 또는 백년가게 지정업소 위생등급제 전환 여부 * 신규 지정신청 업체만 해당		2
< 평가점수(□) > 각 가·감점 항목별 해당점수를 합산하여 계산함 * 소수점 첫째자리에서 반올림하여 정수로 계산		평가점수 :

□ 총 평가점수 및 결과

< 평가점수(①) > 각 항목에 대한 항목별 점수를 합산하여 총점 100점 만점으로 환산*함 (단, 비해당 항목이 있는 경우에는 총점수에서 제외하여 계산) * 소수점 첫째자리에서 반올림하여 정수로 계산	일반분야 평가점수(①) :
< 평가점수(②) > 각 공통분야 해당 점수를 합산하여 계산함 * 소수점 첫째자리에서 반올림하여 정수로 계산	공통분야 평가점수(②) :
< 총 평가점수(③) > 일반분야의 취득점수를 100점으로 환산한 점수(①)에 가·감점 항목의 취득점수(②)를 합산하여 계산함	총 평가점수(①+②) :
총 평가점수에 따라 식품안심업소로 지정함	지정 여부 :