■ 개발이익 환수에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2014.7.14>
개발부담금 고지 전 심사청구서
접수번호		접수일	처리기간	15일
청구인	성명(대표자명)	생년월일(사업자등록번호 또는 법인등록번호)
상호(법인명)	전화번호	휴대전화번호
사무소 소재지 또는 주소
심사 청구 내용	대상 개발사업명
개발부담금 부과 대상 토지의 명세
부과 금액 원
부과기준
심사청구 이유
「개발이익 환수에 관한 법률 시행령」 제16조제2항에 따라 위와 같이 고지 전 심사를 청구합니다.
년 월 일
	청구인		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
청구인 제출서류	관계 증명서류 등	수수료 없음
처리 절차
청구서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통지
청구인		처리기관: 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ자치구
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]